Aspectos clínicos, laboratoriais e evolutivos de pacientes pediátricos com doença hepática por deficiência de alfa 1-antitripsina / Clinical, laboratorial and evolutionary aspects of pediatric patients with liver disease due to alpha 1-antitrypsin deficiency

ABSTRACT Background: Alpha 1-antitrypsin deficiency (AATD) is a hereditary codominant autosomal disease. This liver disease ranges from asymptomatic cases to terminal illness, which makes early recognition and diagnosis challenging. It is the main cause of pediatric liver transplantation after biliary atresia. Objective: To describe the clinical characteristics, as well as those of histologic and laboratory tests, phenotypic and/or genetic evaluation and evolution of a cohort of pediatric patients with AATD. Methods: This is a retrospective observational study of 39 patients with confirmed or probable AATD (without phenotyping or genotyping, but with suggestive clinical features, low serum alpha 1-antitrypsin (AAT) level and liver biopsy with PAS granules, resistant diastasis). Clinical, laboratory and histological varia­bles, presence of portal hypertension (PH) and survival with native liver have been analyzed. Results: A total of 66.7% of 39 patients were male (26/39). The initial manifestation was cholestatic jaundice in 79.5% (31/39). Liver transplantation was performed in 28.2% (11/39) of patients. Diagnosis occurred at an average of 3.1 years old and liver transplantation at 4.1 years of age. 89.2% (25/28) of the patients with confirmed AATD were PI*ZZ or ZZ. The average AAT value on admission for PI*ZZ or ZZ patients was 41.6 mg/dL. All transplanted patients with phenotyping or genotyping were PI*ZZ (or ZZ). Those who were jaundiced on admission were earlier referred to the specialized service and had higher levels of GGT and platelets on admission. There was no significant difference in the survival curve when comparing cholestatic jaundiced to non-cholestatic jaundiced patients on admission. Comparing patients who did or did not progress to PH, higher levels of AST and APRI score at diagnosis (P=0.011 and P=0.026, respectively) were observed and in the survival curves patients with PH showed impairment, with 20.2% survival with native liver in 15 years. Conclusion: Jaundice is an important clinical sign that motivates referral to a specialist, but it does not seem to compromise survival with native liver. Patients progressing to PH had higher AST, APRi score on admission and significantly impaired survival with native liver. It is important to pay attention to these signs in the follow-up of patients with AATD.

RESUMO Contexto: Deficiência de alfa 1-antitripsina (DAAT) é uma doença hereditária, de caráter autossômico codominante. A apresentação da doença hepática varia desde casos assintomáticos até doença terminal, o que dificulta reconhecimento e diagnóstico precoces. É a principal causa de transplante hepático pediátrico após atresia de vias biliares. Objetivo: Descrever as características clínicas, de exames laboratoriais, histológicos, avaliação fenotípica e/ou genética e sobrevida de uma coorte de pacientes pediátricos com DAAT. Métodos: Estudo observacional retrospectivo de 39 pacientes com diagnóstico de DAAT confirmada ou provável (sem fenotipagem ou genotipagem, mas com clínica sugestiva, baixo nível sérico de alfa 1-antitripsina (A1AT) e biópsia hepática com grânulos PAS, diástase resistentes). Variáveis clínicas, laboratoriais, histológicas, presença de hipertensão portal (HP) e sobrevida com fígado nativo foram analisadas. Resultados: Dos 39 pacientes, 66,7% eram do sexo masculino (26/39). A manifestação inicial foi icterícia colestática em 79,5% (31/39). Em 28,2% (11/39) houve necessidade de transplante hepático. O diagnóstico ocorreu com uma idade média de 3,1 anos e, o transplante hepático, 4,1 anos. Dos pacientes com DAAT confirmada, 89,2% (25/28) eram PI*ZZ ou ZZ. O valor médio de A1AT na admissão de pacientes PI*ZZ ou ZZ foi 41,6 mg/dL. Todos os transplantados com fenotipagem ou genotipagem eram PI*ZZ (ou ZZ). Os ictéricos à admissão foram referenciados mais cedo ao serviço especializado e apresentaram níveis mais elevados de GGT e plaquetas à admissão. Não houve diferença significativa na curva de sobrevida ao compararmos icterícia colestática ou não à admissão. Ao comparar os pacientes que progrediram ou não para HP, observou-se níveis mais elevados de AST e APRI escore ao diagnóstico (P=0,011 e P=0,026, respectivamente) e, nas curvas de sobrevida, pacientes com HP apresentaram comprometimento, com 20,2% de sobrevida com fígado nativo em 15 anos. Conclusão: Icterícia é um sinal clínico importante que motiva o encaminhamento ao especialista, mas parece não comprometer a sobrevida com fígado nativo. Pacientes com evolução para HP tiveram AST e escore APRi mais elevados à admissão e comprometimento significativo da sobrevida com fígado nativo. Importante atentar a esses sinais no seguimento de pacientes com DAAT.

Factors associated with cholestasis in newborns with gastroschisis / Fatores associados à colestase em recém-nascidos com gastrosquise

ABSTRACT Objective: To describe the incidence and to analyze risk factors associated with cholestasis in neonates with gastroschisis. Methods: This is a retrospective cohort study in a tertiary single center analyzing 181 newborns with gastroschisis between 2009 and 2020. The following risk factors associated with cholestasis were analyzed: gestational age, birth weight, type of gastroschisis, silo closure or immediate closure, days of parenteral nutrition, type of lipid emulsion, days of fasting, days to reach a full diet, days with central venous catheter, presence of infections, and outcomes. Results: Among the 176 patients evaluated, 41 (23.3%) evolved with cholestasis. In the univariate analysis, low birth weight (p=0.023), prematurity (p<0.001), lipid emulsion with medium-chain triglycerides and long-chain triglycerides (p=0.001) and death (p<0.001) were associated with cholestasis. In the multivariate analysis, patients who received lipid emulsion with fish oil instead of medium chain triglycerides/long chain triglycerides (MCT/LCT) emulsion had a lower risk of cholestasis. Conclusions: Our study shows that lipid emulsion with fish oil is associated with a lower risk of cholestasis in neonates with gastroschisis. However, this is a retrospective study and a prospective study should be performed to confirm the results.

RESUMO Objetivo: Analisar a incidência e os fatores de risco associados à colestase em recém-nascidos com gastrosquise. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo em um único centro terciário, que analisou 181 recém-nascidos com gastrosquise entre 2009 e 2020. Foram examinados os seguintes fatores de risco associados à colestase: idade gestacional, peso ao nascer, tipo de gastrosquise, fechamento com silo ou fechamento imediato, dias de uso nutrição parenteral, tipo de emulsão lipídica, dias de jejum, dias para atingir a dieta completa, dias com cateter venoso central, presença de infecções e desfechos. Resultados: Dos 176 pacientes avaliados, 41 (23,3%) evoluíram com colestase. Baixo peso ao nascer (p=0,023), prematuridade (p<0,001), emulsão lipídica com triglicerídeos de cadeia média e triglicerídeos de cadeia longa (p=0,001) e óbito (p<0,001) foram associados à colestase. Na análise multivariada, os pacientes que receberam emulsão lipídica com óleo de peixe em vez da emulsão diária de triglicérides de cadeia média/triglicérides de cadeia longa (MCT/LCT) apresentaram menor risco de colestase. Conclusões: Nosso estudo mostra que a emulsão lipídica com óleo de peixe está associada a menor risco de colestase em neonatos com gastrosquise, porém este é um estudo retrospectivo, e um estudo prospectivo deve ser realizado para confirmar os resultados.

Síndrome de Alagille, reporte de un caso y revisión de la literatura / Alagille Syndrome, case study and literature review / Sindrome de Alagille, relato de caso e revisão de literatura

El síndrome de Alagille es una patología poco frecuente, de herencia autosómica dominante. Se caracteriza por la presencia de colestasis crónica progresiva ocasionada por hipoplasia de las vías biliares; anomalías vertebrales, oculares y cardíacas, y fenotipo facial particular. Entre sus diagnósticos diferenciales se incluyen las infecciones, enfermedades endocrinometabólicas, atresia biliar y causas idiopáticas. El pronóstico de este síndrome es variable y depende de la entidad de la afectación hepática y los defectos cardiovasculares. El abordaje terapéutico suele ser interdisciplinario e individualizado, enfocado en el control sintomático, prevención de la malnutrición y el déficit de vitaminas liposolubles. Se presenta el caso de un lactante de 2 meses en el que se estudiaron las causas más frecuentes de colestasis y se llegó al diagnóstico de síndrome de Alagille. Se describe su abordaje terapéutico y seguimiento.

Alagille syndrome is an inherited autosomal dominant rare disease. It is characterized by the presence of progressive chronic cholestasis caused by hypoplasia of the bile ducts; vertebral, ocular and cardiac anomalies, and particular facial phenotype. Its differential diagnoses include infections, endocrine-metabolic diseases, biliary atresia and idiopathic causes. The prognosis of this syndrome is variable and depends on the degree of liver involvement and cardiovascular defects. The therapeutic approach is usually interdisciplinary and customized, focused on symptomatic control, prevention of malnutrition and fat-soluble vitamin deficiency. We present the case of a 2-month-old infant in whom the most frequent causes of cholestasis were studied and to whom Alagille Syndrome was diagnosed. We hereby describe its therapeutic approach and follow-up.

A síndrome de Alagille é uma doença rara, hereditária, autossômica e dominante. Caracteriza-se pela presença de colestase crônica progressiva causada por hipoplasia das vias biliares; anomalias vertebrais, oculares e cardíacas e fenótipo facial particular. Seus diagnósticos diferenciais incluem infecções, doenças endócrino-metabólicas, atresia biliar e causas idiopáticas. O prognóstico desta síndrome é variável e depende do grau de envolvimento hepático e defeitos cardiovasculares. A abordagem terapêutica geralmente é interdisciplinar e personalizada, focada no controle sintomático, prevenção da desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Apresentamos o caso de uma criança de 2 meses de idade em que foram estudadas as causas mais frequentes de colestase e a quem foi diagnosticada Síndrome de Alagille. Descrevemos a sua abordagem terapêutica e seguimento.

Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a literature review / Drenagem biliar endoscópica ecoguiada: revisão da literatura

ABSTRACT Neoplasms of the biliopancreatic confluence may present with obstruction of the bile tract, leading to jaundice, pruritus and cholangitis. In these cases drainage of the bile tract is imperative. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with placement of a choledochal prosthesis is an effective treatment in about 90% of cases, even in experienced hands. In cases of ERCP failure, therapeutic options traditionally include surgical bypass by hepaticojejunostomy (HJ) or percutaneous transparietohepatic drainage (DPTH). In recent years, endoscopic ultrasound-guided biliary drainage techniques have gained space because they are less invasive, effective and have an acceptable incidence of complications. Endoscopic echo-guided drainage of the bile duct can be performed through the stomach (hepatogastrostomy), duodenum (choledochoduodenostomy) or by the anterograde drainage technique. Some services consider ultrasound-guided drainage of the bile duct the procedure of choice in the event of ERCP failure. The objective of this review is to present the main types of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage and compare them with other techniques.

RESUMO Neoplasias da confluência biliopancreática podem cursar com obstrução da via biliar, levando a icterícia, prurido e colangite. Nesses casos a drenagem da via biliar é imperativa. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) com colocação de prótese coledociana constitui tratamento eficaz em cerca de 90% dos casos mesmo em mãos experientes. Nos casos de insucesso da CPER, tradicionalmente as opções terapêuticas incluem a derivação cirúrgica por hepaticojejunostomia (HJ) ou drenagem percutânea transparietohepática (DPTH). Nos últimos anos as técnicas endoscópicas ecoguiadas de drenagem biliar ganharam espaço por serem menos invasivas, eficazes e apresentarem incidência aceitável de complicações. A drenagem endoscópica ecoguiada da via biliar pode ser realizada pelo estômago (hepatogastrostomia), duodeno (coledocoduodenostomia) ou pela técnica de drenagem anterógrada. Alguns serviços consideram a drenagem ecoguiada da via biliar o procedimento de escolha no caso de insucesso da CPER. O objetivo desta revisão é apresentar os principais tipos de drenagem biliar endoscópica ecoguiada e confrontá-los com outras técnicas.

Colestasis intrahepática del embarazo: forma de presentación temprana y relación con la infección por el virus de la hepatitis C: reporte de casos / Intrahepatic cholestasis of pregnancy: early presentation and relationship with infection by the hepatitis C virus: case reports / Colestase intra-hepática da gravidez: forma de apresentação precoce e sua relação com a infecção por vírus da hepatite C: relato de casos

Se describe los casos de tres pacientes a quien se les realiza diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo (CIE) de aparición temprana. En dos de ellos el diagnóstico se relacionó con infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Reconocer que esta enfermedad puede presentarse de manera temprana en el embarazo y su relación con la infección por el VHC es fundamental para hacer un diagnóstico oportuno de ambas enfermedades y tomar las conductas terapéuticas adecuadas, mejorando así el pronóstico materno y fetal.

It is of great importance to acknowledge that this disease can occur early in pregnancy and that its relationship with HCV infection is a key point for a prompt diagnosis, allowing taking timely appropriate therapeutic decisions, aimed at improving the fetal prognosis.

Descrevemos os casos de três pacientes com diagnóstico de colestase intra-hepática da gravidez de início precoce. Em dois deles o diagnóstico estava relacionado à infecção pelo vírus da hepatite C (VHC). Reconhecer que esta doença pode se manifestar precocemente na gravidez e sua relação com a infecção pelo VHC é fundamental para fazer um diagnóstico oportuno de ambas as doenças e assumir condutas terapêuticas adequadas, melhorando assim o prognóstico materno e fetal.

Colangite aguda: da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio / Acute cholangitis: from Charcot's triad to Tokyo guidelines

O objetivo deste estudo foi revisar as ferramentas diagnósticas e de manejo da colangite aguda, da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio. Foi realizada revisão da literatura no PubMed® utili- zando a combinação dos descritores "Tokyo Guideline", "Char- cot's triad" e "Acute cholangitis". A tríade de Charcot foi a pri- meira ferramenta diagnóstica da colangite aguda. Apesar de sua contribuição, foram os critérios de Tóquio a primeira diretriz com evidência clínica para diagnóstico, classificação de severidade e estratégia para o manejo da colangite aguda. A literatura atual busca identificar marcadores de mau prognóstico do paciente, como a procalcitonina, assim como o tempo ideal para a terapia antibiótica e a drenagem biliar. É bem estabelecido o quanto a tríade de Charcot, juntamente dos critérios de Tóquios, contri- buiu para o melhor diagnóstico e manejo da colangite aguda. Todavia, mais estudos são necessários para validação científica dessas diretrizes na prática clínica-cirúrgica.

The objective of this study was to review acute cholangitis diag- nostic and management tools, from Charcot's triad to Tokyo guidelines. The keywords "Tokyo guideline", "Charcot's triad", and "Acute cholangitis" were searched in PUBMED® and used to review the literature. Charcot's triad was the first diagnostic tool in acute cholangitis. Despite its contribution, Tokyo guidelines were the first evidence-based parameters for diagnosis, severity assessment, and strategy for acute cholangitis management. The current literature searches for biomarkers of patient's bad prognostic, such as procalcitonin, as well the optimal timing of antibiotic therapy and biliary drainage. The good contribution Charcot's triad and Tokyo guidelines has made to improved diagnosis and management of acute cholangitis is well-esta- blished. However, further studies are required for scientific vali- dation of these guidelines in clinical-surgical practice.

Percutaneous solutions for biliary stent dysfunction: pictorial essay / Soluções percutâneas para próteses biliares disfuncionantes: ensaio iconográfico

Abstract Plastic and metal biliary stents can fail to function properly, such failure being due to a positioning error or to the migration, occlusion, or fracture of the stent. An obstructed biliary stent can act as a nidus, causing complications such as recurrent persistent cholangitis. It can also cause vascular complications (such as bleeding and the formation of pseudoaneurysms), perforate the liver capsule (causing biloma or abscess), or, in rare cases, cause intestinal obstruction or perforation. In this pictorial essay, we demonstrate various interventional radiology techniques for the treatment of biliary stent dysfunction in patients with obstructive biliary disease.

Resumo Disfunção das próteses biliares plásticas ou metálicas pode ser causada por migração, oclusão, mau posicionamento ou fratura. Uma prótese disfuncional na via biliar pode atuar como nidus causando complicações como colangite recorrente e persistente. Pode ainda causar complicações vasculares como formação de pseudoaneurismas ou sangramento, e além disso, perfurar a cápsula hepática causando biloma ou abscesso, ou raramente, causar obstrução intestinal e/ou perfuração. Demonstramos diferentes técnicas da radiologia intervencionista no tratamento de endopróteses biliares plásticas e metálicas disfuncionais, em pacientes com doença biliar obstrutiva.

Protective effect of Echinochrome against intrahepatic cholestasis induced by alpha-naphthylisothiocyanate in rats / Efeito protetor de Echinochrome contra colestase intra-hepática induzida por isotiocianato de alfa-naftilo em ratos

Abstract The present study was designed to evaluate the protective effects of echinochrome (Ech) on intrahepatic cholestasis in rats induced by a single (i.p.) injection of alpha-naphthylisothiocyanate (ANIT) (75 mg/kg body weight). The rats were pre-treated orally for 48hr (one dose / 24hr) with Ech (1, 5 and 10 mg/kg body weight) or ursodeoxycholic acid (UDCA) 80 mg/kg body weight drug then, injected with ANIT. ANIT markedly increased serum activities of alanine amino transaminase (ALT), aspartate amino transaminase (AST) and alkaline phosphatase (ALP), which was accompanied by a massive inflammation of epithelial cells on bile duct at 24h after ANIT injection. ANIT also increased the levels of total protein (TP), total bilirubin (TB), direct bilirubin (DB), indirect bilirubin (IB), however decrease albumin content (ALB). In addition ANIT increased hepatic MDA and NO level and decreased GSH level and GST activity. The Ech exerted hepatoprotective and anticholestatic effects as assessed by a significant decrease in the activities of serum AST, ALT and ALP, and the levels of TP, TB, DB and IB as well as liver MDA level and NO level. In conclusion, Ech was found to possess hepatoprotective effect against intrahepatic cholestasis induced by hepatotoxin such as ANIT.

Resumo O presente estudo destinou-se a avaliar os efeitos protetores do Ech na colestase intra-hepática em ratos induzidos por uma única injeção (i.p.) de alfa-naftilisotiocianato (ANIT) (75 mg / kg de peso corporal). Os ratos foram pré-tratados oralmente durante 48 horas (uma dose / 24 horas) com cada (1, 5 e 10 mg / kg de peso corporal) e ácido ursodeoxicólico (UDCA) 80 mg / kg de peso corporal, em seguida, injetado com ANIT. ANIT atividades de soro marcadamente aumentadas de alanina amino transaminasa (ALT), aspartato de amino transaminases (AST) e fosfatase alcalina (ALP), que foi acompanhada por uma inflamação maciça de células epiteliais no ducto biliar às 24h após a injeção de ANIT. A ANIT também aumentou os níveis de proteína total (TP), bilirrubina total (TB), bilirrubina direta (DB), bilirrubina indireta (IB), no entanto, diminuem o teor de albumina (ALB). Além disso, a ANIT aumentou o nível de MDA hepático e NO e diminuiu o nível de GSH e a atividade de GST. O Ech exerceu efeitos hepatoprotectores e anticolestáticos como avaliado por uma diminuição significativa nas atividades de AST sérica, ALT e ALP e os níveis de TP, TB, DB e IB, bem como o nível de MDA no fígado e o nível de NO. Ech foi encontrado para possuir efeito protetor no fígado contra a colestase intra-hepática induzida por hepatotoxina, como a ANIT.

Adenocarcinoma de papila duodenal maior - Um relato de caso / Adenocarcinoma of the major duodenal papilla - A case report

Tumores periampulares (TP) são originados a partir de estruturas próximas a Ampola de Vater e correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias. O adenocarcinoma da papila duodenal maior faz parte desse grupo de neoplasias. As principais manifestações são a icterícia do tipo obstrutiva, prurido, colúria, acolia fecal, além de perda ponderal e dor abdominal, associado a elevação dos níveis séricos de bilirrubina e enzimas hepáticas. O prognóstico é obscuro, sendo os carcinomas do tipo pancreaticobiliar aqueles com pior prognóstico. A ecografia endoscópica é o método mais sensível para diagnóstico e estadiamento e o tratamento de escolha é pancreaticoduodenectomia, conhecida como cirurgia de Whipple, frequentemente associada à quimioterapia adjuvante ou terapia de quimiorradiação. O presente trabalho propõe descrever um caso de adenocarcinoma da ampola de Vater em paciente de 38 anos atendida no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), abrangendo desde a sintomatologia inicial, processo diagnóstico até a conduta terapêutica. Sua relevância está em alertar os profissionais da saúde sobre a importância de elencar os tumores periampulares entre os possíveis diagnósticos diferenciais para pacientes com síndrome colestática, dado que o diagnóstico e a ressecção cirúrgica precoce são os fatores decisivos para um melhor prognóstico. (AU)

Periampular tumors (PT) originate from structures close to Vater's Ampulla and correspond to a heterogeneous group of cancers. The adenocarcinoma of the major duodenal papilla is part of this group of cancers. The main manifestations are obstructive jaundice, pruritus, choluria, fecal acholia, weight loss and abdominal pain, associated with elevated serum levels of bilirubin and liver enzymes. The prognosis is poor, with pancreaticobiliar type carcinomas having the worst prognosis. Endoscopic ultrasound is the most sensitive method for diagnosis and staging, and the best treatment is pancreaticoduodenectomy, known as Whipple surgery, often associated with adjuvant chemotherapy or chemoradiation therapy. The article proposes to describe a case of adenocarcinoma of the Vater's ampulla in a 38-year-old patient treated at the University Hospital of the Federal University of Juiz de Fora (HU-UFJF), covering from the initial symptoms, the diagnostic process and the therapeutic conduct. Its relevance is to alert health professionals about the importance of listing periampular tumors among the possible differential diagnoses for patients with cholestatic syndrome, considering that the diagnosis and early surgical resection are decisive factors for a better prognosis. (AU)

Análise multivariada de variáveis relacionadas ao fluxo biliar e sobrevida pós-Kasai em pacientes com atresia biliar / Multivariate analysis of biliary flow-related factors and post-kasai survival in biliary atresia patients

ABSTRACT BACKGROUND: Biliary atresia represents the most common surgically treatable cause of cholestasis in newborns. If not corrected, secondary biliary cirrhosis invariably results. OBJECTIVE: To evaluate, through multivariate analysis, the prognostic factors associated with the presence of biliary flow and survival with the native liver following Kasai portoenterostomy. METHODS: The study analyzed data from 117 biliary atresia patients who underwent portoenterostomy and had suitable histological material for evaluation. A logistic regression model was used to assess the presence of biliary flow. Survival was investigated through Kaplan-Meier curves and Cox-adjusted models. RESULTS: One third of patients achieved biliary flow and the median age at surgery was 81 days. Age at surgery, albumin, postoperative complications, biliary atresia structural malformation (BASM), liver architecture, larger duct diameter at porta hepatis, and cirrhosis (Ishak score) were the initial variables for the multivariate analysis. Age at surgery >90 days was the only variable associated with the absence of biliary drainage. Survival analysis revealed that the absence of biliary flow (P<0.0001), age at surgery >90 days (P=0.035), and the presence of BASM (P<0.0001), alone, could predict death or need for liver transplantation. Multivariate analysis demonstrated that the absence of biliary flow (P<0.0001 hazard ratio [HR] 6.25, 95% confidence interval [CI] 3.19-12.22) and the presence of BASM (P=0.014 HR 2.16, 95% CI 1.17-3.99) were associated with lowest survival with the native liver. CONCLUSION: Age at surgery >90 days was associated with absence of biliary flow. The presence of biliary drainage and the absence of structural malformations are cornerstone features for higher survival rates with the native liver.

RESUMO CONTEXTO: A atresia biliar representa a principal causa de colestase tratada cirurgicamente durante o período neonatal. Se a criança não for operada, ela evolui invariavelmente para cirrose biliar secundária. OBJETIVO: Avaliar, através de análise multivariada, os fatores prognósticos associados à presença de fluxo biliar e à sobrevida com fígado nativo após a realização da portoenterostomia de Kasai. MÉTODOS: O estudo analisou 117 pacientes com atresia biliar submetidos à portoenterostomia e com material histológico adequado para avaliação. O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar a presença de fluxo biliar. Sobrevida foi estudada através das curvas Kaplan-Meier e ajuste do modelo de Cox. RESULTADOS: Um terço dos pacientes obteve fluxo biliar e a mediana de idade à cirurgia foi de 81 dias. Idade à cirurgia, albumina, complicação pós-operatória, BASM (do inglês, biliary atresia structural malformation), arquitetura hepática, diâmetro do maior canalículo no porta hepatis e cirrose, segundo o escore de Ishak, foram as variáveis iniciais da análise multivariada. Idade à cirurgia maior que 90 dias de vida foi a única variável associada à ausência de drenagem biliar. A análise de sobrevida mostrou que as variáveis: ausência de fluxo biliar (P<0,0001), idade à cirurgia maior que 90 dias (P=0,035) e presença de BASM (P<0,0001), isoladamente, predizem morte ou necessidade de transplante hepático. Na análise multivariada, ausência de fluxo biliar (P<0,0001 HR:6,25 [IC95% 3,19; 12,22]) e presença de BASM (P=0,014 HR:2,16 [IC95% 1,17; 3,99]) mostraram-se associadas, com significância estatística, a menor sobrevida com fígado nativo. CONCLUSÃO: Idade à cirurgia maior que 90 dias foi identificada como fator de risco independente para ausência de fluxo biliar. Além disso, a presença de drenagem biliar e a ausência de malformações estruturais da atresia biliar são variáveis fundamentais para a maior sobrevida com fígado nativo.

Increased levels of chitotriosidase in a patient with Alagille syndrome: association or coincidence? / Aumento dos níveis de quitotriosidase em um paciente com síndrome de Alagille: associação ou coincidência?

ABSTRACT We describe a case of a patient with Alagille syndrome (AS) presenting an increased level of the enzyme chitotriosidase (ChT), evaluating factors that could justify the relationship between AS and ChT. He was a male patient with cholestatic jaundice, facial dysmorphia and congenital heart disease who presented a brief septicemia. He underwent liver biopsy and analyses for inborn errors of metabolism that respectively showed ductopenia and increased levels of ChT. This increase could be potentially explained by inflammatory and infectious processes, or even by AS itself.

RESUMO Descrevemos o caso de um paciente do sexo masculino com síndrome de Alagille (SA), o qual manifestou aumento do nível da enzima quitotriosidase (ChT). Avaliamos os fatores que pudessem justificar a relação entre AS e ChT. O paciente apresentou icterícia colestática, tinha dismorfias faciais, cardiopatia congênita e manifestou um breve quadro de septicemia. Foi submetido à biópsia de fígado e análises para erros inatos do metabolismo que mostraram, respectivamente, ductopenia e aumento dos níveis de ChT. Esse aumento poderia ser potencialmente explicado por processos infecciosos e inflamatórios, ou mesmo pela própria SA.

Colangiografia transcolecística percutânea em cães / Percutaneous transcholecystic cholangiography in dogs

Enfermidades que acometem o sistema biliar dos cães, principalmente as relacionadas a processos obstrutivos, não são raras, sendo em sua maioria, de etiologia grave, necessitando de tratamento cirúrgico. Os métodos de diagnóstico por imagem para investigação de obstruções biliares atualmente realizados na medicina veterinária como a ultrassonografia, radiografia convencional e tomografia computadorizada, apresentam algumas restrições, como sensibilidade insuficiente, e em muitas regiões inviabilidade de realização. Desta forma, vários pacientes são submetidos a procedimentos cirúrgicos antes da obtenção do diagnóstico preciso, que caracterize e identifique o local de obstrução. Neste contexto, o presente trabalho objetivou padronizar e descrever a técnica de colangiografia transcolecística percutânea em cães, consistindo na injeção percutânea de contraste no interior da vesícula biliar por meio de punção ecoguiada, permitindo a visualização e avaliação semiológica das vias biliares intra e extra-hepáticas, mediante projeções radiográficas. A técnica foi executada 10 vezes em seis cães clinicamente saudáveis, sendo a punção da vesícula biliar realizada através do nono espaço intercostal direito próximo ao esterno com auxílio de um cateter 20G, injetando a dose de 1ml de contraste para cada 4kg de peso vivo. Após a injeção do contraste foram efetuadas radiografias seriadas da região abdominal, em projeção lateral esquerda e ventrodorsal, as primeiras projeções foram realizadas imediatamente após a injeção do contraste sendo repetidas após cinco e dez minutos. Nenhum dos animais apresentou quaisquer efeitos colaterais decorrentes da técnica, sendo verificados por meio de observação dos mesmos e provas de função hepática comparativas pré e pós procedimento. A técnica demonstrou eficácia na demonstração radiográfica da árvore biliar, possibilitando a avaliação semiológica das vias biliares intra e extra-hepáticas. Tal avaliação permite identificar, caracterizar e localizar possíveis processos obstrutivos que acometem as vias biliares na espécie canina.(AU)

Obstructive biliary pathway diseases are not rare in dogs, especially those with severe clinical signs and those that need surgical treatment. Image diagnostic exams to evaluate biliary tract, like ultrasound, conventional X-ray and CT, have been used in veterinary medicine with some restrictions such as low sensibility, and in many regions unfeasibility of achievement. Due to this, most of the pacients with biliary obstruction sings are submitted to surgical procedure before an accurate diagnostic of the disease. This paper aimed to standardize and describe the percutaneous transcolecystic cholangiography in dogs that consists in the injection of contrast inside of the gall bladder guided by ultrasound. It allows to see all the bililary tract, using X-ray. The technique was performed 10 times in six clinical healthy dogs. The puncture was performed in the 9th intercostal right space near to the sternum using a 20G catheter, the dose was 1ml per 4kg. After contrast injection, serial radiographs of the abdominal region were made, in left lateral projection and ventrodorsal, the first projections were performed immediately after contrast injection and repeated after five and ten minutes. No animal showed any side effect due to the technique, this was confirmed by observation and by hepatic function evaluation. The technique was considered efficacious to visualize all the biliary tree and to see any possible obstruction in ill dogs.(AU)

Pruritus in cholestasis / Prurido na colestase

Pruritus represents one of the main clinical complaints in medical practice, and leads to significant impairment of life quality and some discomfort. Although the knowledge of its main primary and secondary etiologies is well-established in Internal Medicine, especially in Hepatology, its pathophysiological basis and specific therapeutic-directed approaches are still very complex and need a proper systematization for comprehension. This review aims to present the main current themes regarding the main clinical, pathophysiological, therapeutical and management aspects of cholestasis-associated pruritus. METHODS: The authors performed a wide review of practical clinical guidelines, review articles and original articles from manuscripts published and indexed in PubMed. CONCLUSIONS: Pruritus in cholestasis represents a complex symptom in clinical practice and can be secondary to different pathophysiological mechanisms; its early recognition allows a proper therapeutic approach in most cases.

O prurido representa uma das principais queixas clínicas na prática médica e origina importante comprometimento da qualidade de vida, além de desconforto. Apesar de suas principais etiologias primárias e secundárias serem de conhecimento bem estabelecido na Clínica Médica, em especial na Hepatologia, suas bases fisiopatológicas e os princípios da terapêutica específica direcionada são bastante complexos e necessitam uma sistematização adequada para sua compreensão apropriada. Esta revisão objetiva abordar os principais temas atuais referentes às bases clínicas, fisiopatológicas, terapêuticas e de manejo do prurido relacionados à colestase. Os autores realizaram ampla revisão em diretrizes clínicas práticas, artigos de revisão e publicações originais de artigos publicados e indexados na base PubMed. O prurido na colestase representa um sintoma complexo na prática clínica e pode decorrer de diferentes mecanismos fisiopatológicos secundários. Seu reconhecimento precoce possibilita a abordagem terapêutica apropriada na maioria dos casos.

Protective effect of Echinochrome against intrahepatic cholestasis induced by alpha-naphthylisothiocyanate in rats

Abstract The present study was designed to evaluate the protective effects of echinochrome (Ech) on intrahepatic cholestasis in rats induced by a single (i.p.) injection of alpha-naphthylisothiocyanate (ANIT) (75 mg/kg body weight). The rats were pre-treated orally for 48hr (one dose / 24hr) with Ech (1, 5 and 10 mg/kg body weight) or ursodeoxycholic acid (UDCA) 80 mg/kg body weight drug then, injected with ANIT. ANIT markedly increased serum activities of alanine amino transaminase (ALT), aspartate amino transaminase (AST) and alkaline phosphatase (ALP), which was accompanied by a massive inflammation of epithelial cells on bile duct at 24h after ANIT injection. ANIT also increased the levels of total protein (TP), total bilirubin (TB), direct bilirubin (DB), indirect bilirubin (IB), however decrease albumin content (ALB). In addition ANIT increased hepatic MDA and NO level and decreased GSH level and GST activity. The Ech exerted hepatoprotective and anticholestatic effects as assessed by a significant decrease in the activities of serum AST, ALT and ALP, and the levels of TP, TB, DB and IB as well as liver MDA level and NO level. In conclusion, Ech was found to possess hepatoprotective effect against intrahepatic cholestasis induced by hepatotoxin such as ANIT.

Resumo O presente estudo destinou-se a avaliar os efeitos protetores do Ech na colestase intra-hepática em ratos induzidos por uma única injeção (i.p.) de alfa-naftilisotiocianato (ANIT) (75 mg / kg de peso corporal). Os ratos foram pré-tratados oralmente durante 48 horas (uma dose / 24 horas) com cada (1, 5 e 10 mg / kg de peso corporal) e ácido ursodeoxicólico (UDCA) 80 mg / kg de peso corporal, em seguida, injetado com ANIT. ANIT atividades de soro marcadamente aumentadas de alanina amino transaminasa (ALT), aspartato de amino transaminases (AST) e fosfatase alcalina (ALP), que foi acompanhada por uma inflamação maciça de células epiteliais no ducto biliar às 24h após a injeção de ANIT. A ANIT também aumentou os níveis de proteína total (TP), bilirrubina total (TB), bilirrubina direta (DB), bilirrubina indireta (IB), no entanto, diminuem o teor de albumina (ALB). Além disso, a ANIT aumentou o nível de MDA hepático e NO e diminuiu o nível de GSH e a atividade de GST. O Ech exerceu efeitos hepatoprotectores e anticolestáticos como avaliado por uma diminuição significativa nas atividades de AST sérica, ALT e ALP e os níveis de TP, TB, DB e IB, bem como o nível de MDA no fígado e o nível de NO. Ech foi encontrado para possuir efeito protetor no fígado contra a colestase intra-hepática induzida por hepatotoxina, como a ANIT.

Apresentação de forma rara de coledocolitíase e análise de conflitos gerados pela solicitação de exames complementares / A rare form of choledocholithiasis and an analysis of conflicts generated by request of complementary tests

Coledocolitíase refere-se à presença de cálculos no ducto biliar comum e é secundário à passagem de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco. A associação dos critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos determina sensibilidade de 98% para o diagnóstico de coledocolitíase. A sensibilidade para detectar cálculos segundo os exames de imagens pouco varia entre as técnicas disponíveis, representando acurácia de 90% para ultrassonografia abdominal. A medicina avança continuamente através de novos meios de diagnóstico. À medida que novas tecnologias surgem, anamnese e exame físico aprofundado são desvalorizados. Quanto mais exames forem solicitados, maior a chance de resultados falso-positivos, e resultados mal interpretados podem ocasionar adiamentos e cancelamentos de procedimentos essenciais. O relato refere-se a uma paciente do sexo feminino apresentando icterícia, febre, dor em hipocôndrio direito, transaminases excessivamente elevadas e ultrassom abdominal compatível com cálculo na vesícula biliar e material no colédoco terminal. O relato objetiva evidenciar que a integração entre história, exames físicos e laboratoriais é fundamental para se determinar quais exames adicionais solicitar. A paciente apresentava quadro de coledocolitíase e colangite evidenciados ao exame físico e testes complementares. Entretanto, solicitou-se colangiorressonância ­ desnecessariamente ­ para confirmação diagnóstica a uma paciente sem condições financeiras para investigação adicional. É indiscutível que os modernos recursos tecnológicos proporcionam meios necessários para diagnóstico mais preciso. Deve-se basear em critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos na investigação de coledocolitíase. Os exames são como a própria denominação se dá (complementares), e eles servem para auxiliar, complementar o raciocínio médico, e não para, sozinhos, realizar o diagnóstico (AU)

Choledocholithiasis refers to the presence of stones in the common bile duct and is secondary to the passage of calculi from the gallbladder to the common bile duct. The association of clinical, laboratory and ultrasonographic criteria determines a 98% sensitivity for the diagnosis of choledocholithiasis. The sensitivity to detect stones according to imaging varies little across the available techniques, representing an accuracy of 90% for abdominal ultrasonography. Medicine advances continuously through new diagnostic means. As new technologies emerge, anamnesis and in-depth physical examination are devalued. The more tests are requested, the greater the chance of false-positive results, and misinterpreted results may lead to delays and cancellations of essential procedures. The report refers to a female patient with jaundice, fever, right hypochondrium pain, excessively elevated transaminases, and abdominal ultrasound consistent with stone in the gallbladder and material in the terminal bile duct. The aim of the report is to show that the integration between history, physical and laboratory tests are fundamental to determine which additional tests to request. The patient had a picture of choledocholithiasis and cholangitis evidenced on physical examination and complementary tests. However, cholangio resonance was requested ­ unnecessarily ­ for diagnostic confirmation to a patient who could not afford further investigation. It is indisputable that modern technological resources provide the means needed for more accurate diagnosis. The investigation of choledocholithiasis should be based on clinical, laboratory and ultrasonographic criteria. The tests are like the denomination itself (complementary), and they serve to aid, complement the medical reasoning, and not to make the diagnosis alone (AU)

Nutritional evaluation of children with chronic cholestatic disease / Avaliação nutricional de crianças com colestase crônica

Abstract Objective: To evaluate the nutritional status of children with persistent cholestasis and to compare the anthropometric indices between children with and without liver cirrhosis and children with and without jaundice. Methods: Children with persistent cholestasis, i.e. increased direct bilirrubin or changes in the canalicular enzyme gamma-glutamyl transferase (GGT), were included. The anthropometric measures were weight (W), height or length (H), arm circumference (AC), triceps skinfold thickness (TST), arm muscle circumference (AMC), and body mass index (BMI). Results: Ninety-one children with cholestasis, with current median age of 12 months, were evaluated. W/age (A) and H/A indices below −2 Z-scores were observed in 33% and 30.8% of patients, respectively. Concerning the W/H index and BMI, only 12% and 16% of patients, respectively, were below −2 Z-scores. Regarding AC, 43.8% of 89 evaluated patients had some depletion. Observing the TST, 64% of patients had depletion, and 71.1% of the 45 evaluated patients had some degree of depletion regarding the ACM index. Conclusion: Evaluation using weight in patients with chronic liver diseases may overestimate the nutritional status due to visceromegaly, subclinical edema, or ascites. Indices that correlate weight and height, such as W/H and BMI, may also not show depletion because of the chronic condition in which there are depletion of both weight and height. TST, AC, and ACM are parameters that better estimate nutritional status and should be part of the management of patients with liver diseases and cholestasis.

Resumo Objetivo: Avaliar a situação nutricional de crianças com colestase persistente e comparar os índices antropométricos entre crianças com e sem cirrose hepática e crianças com e sem icterícia. Métodos: Foram incluídas crianças com colestase persistente, ou seja, aumento da bilirrubina direta ou alterações na enzima canalicular, gamaglutamiltransferase (GGT). As medidas antropométricas foram peso, estatura ou altura, circunferência do braço (CB), espessura da prega cutânea do tríceps (TST), circunferência muscular do braço (CMB) e índice de massa corporal (IMC). Resultados: Foram avaliadas 91 crianças com colestase, com idade média de 12 meses; 33% e 30,8% dos pacientes apresentaram índices P/I e A/I com escore Z abaixo de –2, respectivamente. Com relação ao índice P/A e IMC, somente 12% e 16% dos pacientes, respectivamente, apresentaram escore Z abaixo de –2. Com relação à CB, 43,8% de 89 pacientes avaliados apresentaram alguma depleção. Observando a TST, 64% dos pacientes que apresentaram depleção, 71,1% dos 45 pacientes avaliados apresentaram algum grau de depleção com relação ao índice de CMB. Conclusão: A avaliação do peso em pacientes com doenças hepáticas crônicas poderá superestimar a situação nutricional devido a visceromegalia, edema subclínico ou ascite. Os índices que correlacionam peso e altura, como P/A e IMC, também podem não mostrar depleção devido à doença crônica em que há depleção tanto do peso quanto da altura. A TST, BC e CMB são parâmetros que estimam melhor a situação nutricional e devem fazer parte de gestão de pacientes com doenças hepáticas e colestase.

Nimesulide-induced fatal acute liver failure in an elderly woman with metastatic biliary adenocarcinoma. A case report / Insuficiência hepática aguda fatal induzida por nimesulida em uma mulher idosa com adenocarcinoma biliar metastático. Um relato de caso

CONTEXT:Nimesulide is a selective inhibitor of the enzyme cyclooxygenase 2. Although considered to be a safe drug, cases of acute hepatitis and fulminant liver failure have been reported in Europe, the United States and South America, especially among elderly female patients. Until now, there had not been any reports in the literature relating to Brazilian subjects.CASE REPORT:An 81-year old female who had been using nimesulide therapy for six days presented hematemesis and epistaxis two days before hospitalization. Clinical examination showed an extensive coagulation disorder, diffuse hematomas, hypotension and tachypnea. Laboratory tests revealed abnormalities in coagulation tests; leukocytosis; reduced platelet, hemoglobin and red blood cell counts; and elevated direct bilirubin, serum aspartate transaminase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), alkaline phosphatase and renal function biomarkers. Hepatitis B and C tests were not reactive. Carcinoembryonic antigen (CEA), CA-19-9 and CA-125 levels were increased by, respectively, 1,000, 10,000 and 13 fold, whereas the alpha-fetoprotein level was normal, thus indicating a malignant tumor in the bile duct that did not originate from the liver. Thirty-six hours after hospitalization, the patient's condition worsened, leading to death. The necropsy findings included acute hepatitis with hepatocellular collapse, as well as metastasis of a carcinoma, probably from the bile duct.CONCLUSION:Despite the carcinoma presented by the patient, nimesulide use may have contributed towards the fatal acute liver failure. Until this issue has been clarified, caution is required in prescribing nimesulide for liver disease patients.

CONTEXTO:A nimesulida é um inibidor seletivo da enzima ciclo-oxigenase 2. Apesar de ela ser considerada fármaco seguro, casos de hepatite aguda e falência hepática fulminante foram descritos na Europa, Estados Unidos e América do Sul, principalmente em idosos do sexo feminino. Até o momento não há relatos na literatura em indivíduos brasileiros.RELATO DE CASO:Mulher de 81 anos, em uso terapêutico de nimesulida por seis dias, apresentou hematêmese e epistaxe dois dias antes da hospitalização. O exame clínico mostrou importante distúrbio de coagulação, hematomas difusos, hipotensão e taquipneia. Os exames laboratoriais mostravam alteração das provas de coagulação, leucocitose, redução do número de plaquetas, hemoglobina e hemácias, aumento de bilirrubina direta, elevação dos valores de aspartato aminotransferase (AST), gama glutamil transpeptidase (GGT), fosfatase alcalina e marcadores de função renal. Exames para hepatite B e C apresentaram-se não reagentes. Elevados níveis dos marcadores antígeno carcinoembriônico (CEA), CA-19-9 e CA-125 foram encontrados (1.000, 10.000 e 13 vezes, respectivamente), enquanto a alfa-fetoproteína estava normal, indicando um tumor maligno no ducto biliar, não oriundo do fígado. Trinta e seis horas após a hospitalização, a paciente evoluiu a óbito. Os achados necroscópicos incluíram hepatite aguda com colapso hepatocelular, bem como metástase de carcinoma, provavelmente do ducto biliar.CONCLUSÃO:Apesar do carcinoma apresentado pela paciente, o uso de nimesulida pode ter contribuído para o dano hepático. Até que esta questão seja esclarecida, a prescrição de nimesulida deve ser cuidadosa para pacientes com doenças hepáticas.

Deficiência de alfa1antitripsina: relato de caso / Alpha1 antitrypsin deficiency: case report

Este relato alerta para a deficiência de alfa1antitripsina em neonato, que se apresentou como síndrome colestática. Seu subdiagnóstico constitui-se em importante limitação para o seu reconhecimento e tratamento adequado. A boa evolução ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Associa-se, na maioria das vezes, a acometimento extra e intra-hepático e ausência de manifestações clínicas que indiquem o seu diagnóstico. A deficiência de alfa1antitripsina está entre as doenças que precisam ser excluídas frente à colestase neonatal.

This report draws attention to the alpha 1 antitrypsin deficiency in newborns presented as a cholestatic syndrome. Its sub-diagnosis constitutes a major constraint for recognition and appropriate treatment. Good outcomes occur in approximately 50% of patients.It is associated in most cases, to extra and intra-hepatic involvement and the absence of clinical signs that indicate its diagnosis. The alpha 1 antitrypsin deficiency is among the diseases that need to be excluded when facing neonatal cholestasis.